陈旧性前交叉韧带损伤的诊治，你了解多少？

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是较为常见的膝关节损伤类型，ACL 损伤患者以年轻人为主，由于肌肉代偿作用，部分患者膝关节不稳的表现并不明显，导致患者在体检或膝关节其他损伤检查才发现陈旧性 ACL 损伤。

陈旧性 ACL 损伤常同时合并半月板或关节软骨损伤、髁间窝增生狭窄、膝内翻、骨关节炎、膝关节后外侧结构损伤等。

以下就陈旧性 ACL 损伤诊治需要注意的问题进行探讨。

陈旧性 ACL 损伤诊断需注意的问题

ACL 损伤的诊断主要依据病史和体格检查，检查的方法包括 Lachman 试验、轴移试验或前抽屉试验。

由于 ACL 前内侧束在膝关节屈曲位时紧张，后外侧束在膝关节伸直位时紧张，因此当发生 ACL 单束损伤时，具有特殊的体征：

ACL 前内侧束断裂时 Lachman 征阴性，而前抽屉试验阳性;ACL 后外侧束断裂时 Lachman 征阳性，而前抽屉试验阴性。

MRI 是诊断 ACL 损伤较准确的影像学检查方法，而 ACL 损伤的间接征象，如后交叉韧带角、Blumen-sat 角、后交叉韧带指数、胫骨前移等也可以作为 ACL 损伤的辅助诊断手段。

当断裂的 ACL 重新附着于后交叉韧带时，ACL 还具有部分功能，通过临床检查较难诊断，这时在 MRI 上的主要征象为 ACL 倾斜角度的变化。

膝关节后外侧结构损伤可造成膝关节不稳定及关节软骨退变，这种损伤并不常见，占所有膝关节损伤的 5%～9%。

膝关节后外侧稳定结构包括静力性稳定结构(外侧副韧带、腘腓韧带、弓状韧带复合体、豆腓韧带和后外侧关节囊)和动力性稳定结构(股二头肌肌腱、髂胫束、腘肌肌肉肌腱复合体)，在这 2 组解剖结构中，较为坚固而且对稳定性起重要作用的是外侧副韧带、腘腓韧带和腘肌肌肉肌腱复合体。

腘肌肌腱和腘腓韧带损伤的诊断主要依据胫骨外旋试验，即与健侧对比，外旋活动度增加超过 10°则提示腘肌腱和腘腓韧带损伤。

完全伸膝位膝关节内翻稳定性由外侧副韧带、腘肌肌腱和腘腓韧带同时控制，在这种情况下的不稳定常意味着这 3 个结构的严重损伤。

此外，后外侧结构损伤的检查方法还包括反轴移试验、后外抽屉试验、外旋反屈征，大部分后外侧结构损伤可同时见到胫骨前内侧边缘的小压缩骨折。

胫骨平台骨折常合并外侧半月板和 ACL 损伤，但胫骨平台前内侧的大范围骨折在不合并交叉韧带损伤的情况下，常常合并后外侧结构损伤，这种损伤常常被漏诊。

陈旧性 ACL 损伤治疗需注意的问题

年轻患者的 ACL 重建可采用自体半腱肌、股薄肌或异体肌腱作为移植物。

考虑到腱-骨愈合问题，50 岁以上患者可选择 LARS 人工韧带，使用经前内侧入路或经胫骨入路在股骨 ACL 解剖点建立骨隧道。

由于长期的膝关节不稳定，可导致膝关节半月板和软骨损伤、髁间窝增生狭窄、膝关节退变等，使关节镜下处理时难度明显增大。

对合并明显髁间窝狭窄者，应于重建前先行髁间窝成形;对合并半月板损伤者，可按损伤类型及位置相应进行修整成型、缝合等处理;对存在小面积软骨缺损者，可采取「微骨折术」治疗。如合并骨关节炎，可根据关节炎的严重情况，选择一期行关节镜清理术、关节镜加胫骨高位截骨钢板内固定术或单髁关节置换术等治疗。

膝关节后外侧结构防止膝关节内翻、胫骨外旋和胫骨后坠的功能是其他韧带结构成功修复重建的基础。后外侧结构控制内翻和外旋的作用，能够避免重建的 ACL 承受过度应力。

对合并后外侧结构损伤的 ACL 损伤，必须同期重建 ACL 和后外侧结构，而且应在后外侧结构修复重建后再进行 ACL 移植物的固定，以免重建的 ACL 因承受过大应力而出现损伤。

将后外侧结构损伤分为股骨附着点撕脱、腓骨头附着点撕脱、腓骨头或腓骨茎突撕脱骨折、韧带实质部断裂、胫骨平台外侧缘撕脱骨折 5 种情况进行治疗。

腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处，附着于腓骨头后部，但其对膝关节稳定功能的发挥依赖于腘肌肌腱和股骨外髁的连接。

腘腓韧带的重建并不是要重现其原来的走行，而是重新建立了腓骨头后侧和腘肌肌腱股骨附着点之间的韧带连接，这一连接能够在功能上重建腘腓韧带，恢复膝关节后外侧的稳定性。

小结

对于陈旧性 ACL 损伤，应尽快进行修复重建手术，恢复膝关节的稳定性，阻止进一步的半月板和软骨损伤、髁间窝增生狭窄、膝内翻、骨关节炎、膝关节退变等。

如存在膝内翻，需明确导致畸形的原因，在韧带重建之前先纠正下肢力线异常。对已出现的半月板或关节软骨损伤、髁间窝增生狭窄、骨关节炎、膝关节后外侧结构损伤等也需一一进行评估、治疗。